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Qualitätssiegel | EQS
EQ-Siegel | Zertifizierung
Qualitätsziele & Kriterien
Einrichtungen mit EQSiegel
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Qualitätsziele EQS1 – EQS5

Die Qualitätsziele & Kriterien für Akutkrankenhäuser und Kliniken

Im Rahmen des EurSafety Health-net sind bisher maximal drei Qualitäts- und Transparenzsiegel für Krankenhäuser zu erreichen. Im Folgenden sind die Qualitätsziele zum Erlangen der jeweiligen Qualitätssiegel aufgeführt.

Die Einhaltung bzw. Erfüllung der Qualitätsziele wird parallel von den für das jeweilige Krankenhaus zuständigen kommunalen Gesundheitsämtern und der regionalen Projektkoordination begleitet und begutachtet.

Die Umsetzung der Kriterien dauert in der Regel zwei Jahre. Das Qualitätssiegel wird ebenfalls für einen Zeitraum von zwei Jahren vergeben.


EQS 1

Inhaltlich wurden folgende 10 Qualitätsziele (QZ) definiert und mit bestimmten Qualitätspunkten (QP) bewertet:

QZ Beschreibung Maximale QP
1 Teilnahme an den EUREGIO Qualitätsverbundveranstaltungen 3
2 Erfassung epidemiologischer Daten 3
3 Innerbetriebliche Schulungen/Fortbildungsveranstaltungen 3
4 Prävalenz- und Eingangsscreening 6
5 Festlegung der Anzahl und Art der hausspezifischen Risikogruppen
und Screening
4
6 Typisierung von ausgewählten MRSA 3
7 Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zu MRSA
(Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)
6
8 Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz/ gesetzliche Vorgaben 3
9 Übergabe von Informationen bei Entlassung 3
10 Screening von Risikopatienten 6
  Gesamtpunktzahl (maximale QP) 40

Zur Erlangung des Qualitätssiegels müssen mindestens 28 Punkte (70%) erworben werden. Für jedes Qualitätsziel müssen Punkte erworben werden. In der Regel ist für die Umsetzung der Kriterien ein Zeitraum von 2 Jahren vorgesehen. Verweis auf externe Website [ausführliche Version als PDF-Dokument]

Qualitätsziele EQS 1: MRSA Prävention und Netzwerkbildung
  1. Teilnahme an den EUREGIO Qualitätsverbundveranstaltungen
  2. Auf regionaler Ebene laden die Moderatoren der kommunalen Netzwerke (z.B. Gesundheitsämter) zu diesen Veranstaltungen („Runder Tisch“) ein. Zudem finden auch überregionale Treffen und Veranstaltungen des Projektes EurSafety Health-net statt. An den Veranstaltungen nehmen meist die Hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte oder Hygienefachkräfte der jeweiligen Krankenhäuser teil. Es können Themen wie z.B. MRSA, Netzwerkarbeit, Hygiene und Infektionsschutz allgemein, Antibiotikatherapie, oder ähnliches besprochen werden.

  3. Erfassung epidemiologischer Daten
  4. Die epidemiologischen Grunddaten der teilnehmenden Krankenhäuser sollen von der Projektleitung zwecks Vergleichs in der Region erfasst und anonymisiert ausgewertet werden.

  5. Innerbetriebliche Schulungen/Fortbildungsveranstaltungen
  6. Kontinuierliche Durchführung und Dokumentation hausinterner Schulungen für ärztliche und pflegerische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Vermittlung von Hygienestandards (MRSA-Prävention, Händehygiene, etc.)

  7. Prävalenz- und Eingangsscreening
  8. Durchführung und Auswertung eines einwöchigen MRSA-Eingangsscreenings zur Ermittlung der MRSA-Prävalenz des teilnehmenden Krankenhauses. Darüber hinaus erfolgt parallel eine Abfrage der standardisierten Risikofaktoren gemäß der aktuellen KRINKO Empfehlung von allen stationären Patienten. Anhand dieser Daten wird der erforderliche Screeningumfang des Hauses ermittelt (siehe QZ 10).

  9. Festlegung der Anzahl und Art der hausspezifischen Risikogruppen und Screening
  10. Implementierung eines standardisierten MRSA-Screenings. Beschluss der Hygienekommission, das Screening im Haus auf Grundlage der aktuellen KRINKO Empfehlung und ggf. den Ergebnissen des Prävalenzscreenings durchzuführen.

  11. Typisierung von ausgewählten MRSA
  12. Erklärung des Hauses eine MRSA-Typisierung von Ausbruchsstämmen oder Erstisolaten durchzuführen, um einen Überblick über die molekulare Diversität innerhalb eines Hauses und der gesamten Region zu erhalten. Europaweit kommen mehrere tausend verschiedene MRSA-Stämme vor. Daher ist es für das korrekte epidemiologische Verständnis von ausgesprochener Wichtigkeit, MRSA von MRSA zu unterscheiden. Die  (spa-)Typisierung stellt dabei das molekular-epidemiologische Rückgrat dar.

  13. Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)
  14. Das teilnehmende Krankenhaus setzt die KRINKO-Empfehlungen zur Prävention und zum Umgang mit MRSA um. Dieses Qualitätsziel wird durch die Gesundheitsämter im Rahmen der strukturierten Begehungen überprüft.

  15. Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz/ gesetzliche Vorgaben
  16. Die teilnehmenden Krankenhäuser setzen die gesetzlichen Forderungen um, die sich aus §§7 und 23 des Infektionsschutzgesetzes ergeben. Die MRSA-Surveillancedaten der einzelnen Kliniken werden jährlich in standardisierter Form an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt (MRSA ÖGD-Report).

  17. Übergabe von Informationen bei Entlassung
  18. Die Empfehlungen der KRINKO zum Umgang mit MRSA sehen vor, dass der nachbehandelnde Arzt ausreichend darüber informiert wird, welche weiteren Schritte zu veranlassen und welche hygienischen Maßnahmen notwendig sind. Diese Informationsweitergabe  muss an den Schnittstellen zwischen den Gesundheitsversorgern  (Krankenhaus, Krankentransportdienst, Arztpraxis, Alten-/Pflegeheim, etc.) erfolgen.

  19. Screening von Risikopatienten
  20. Die Bekämpfung von MRSA gelingt nur, wenn vorbeugend bereits die kolonisierten Personen im Krankenhaus identifiziert und in der Folge – meist ambulant - dekolonisiert werden. Dies geschieht im Rahmen eines risikobasierten Eingangsscreenings. Die Umsetzung und der Erfolg der zuvor festgelegten MRSA-Screeningstrategie (QZ 5) wird anhand der Anzahl von Nasen-Rachen Abstrichen überprüft.


EQS 2

Inhaltlich wurden folgende 10 Qualitätsziele (QZ) definiert und mit bestimmten Qualitätspunkten (QP) bewertet:

QZ Beschreibung Maximale QP
1 Fortbildung 3
2 Strukturen zum rationalen Gebrauch von Antibiotika 3
3 Antibiotikamonitoring 3
4 Sicherheit der Detektion von MRGN 3
5 Hygienemanagement bei MRGN 3
6 Datenaustausch zu MRGN 3
7 Überprüfung des festgelegten Hygienemanagements zu MRGN 6
8 Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz  (ÖGD-Report MRSA) 3
9 Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zu MRSA
(Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)
6
10 Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen und Schulungen 3
  Gesamtpunktzahl (maximale QP) 36

Zur Erlangung des Qualitätssiegels müssen mindestens 26 Punkte (70%) erworben werden. Für jedes QZ müssen Punkte erworben werden. Die hier beschriebenen Siegelkriterien erlauben eine Siegelverleihung nach frühestens zwei, i. d. R. zweieinhalb Jahren.Verweis auf externe Website [ausführliche Version als PDF-Dokument]

Qualitätsziele EQS 2: MRE Prävention und Antibiotikagebrauch
  1. Fortbildung
  2. Die Einrichtung ist auf dem aktuellen Stand des Wissens bezüglich des Umgangs mit MRE und Antibiotikaresistenz. Es werden mindestens 6  interne Schulungen zum Thema MRE Prävention (z.B. MRSA, VRE, MRGN), darunter mindestens 3 Fortbildungen zum Thema MRGN durchgeführt. Veranstaltungsteilnehmer müssen sowohl pflegerischen als auch ärztlichen Berufsgruppen bzw. Berufsgruppen der Versorgungsbereiche angehören.

  3. Strukturen zum rationalen Gebrauch von Antibiotika
  4. In jedem Krankenhaus müssen Strukturen vorhanden sein, die den rationalen Einsatz von Antibiotika unterstützen und dokumentieren. Daher soll in jedem Haus eine entsprechende Kommission eingerichtet sein, die themenbezogen diskutiert. Um das Ziel zu erfüllen, wird dem Projekt ein hausinterner Standard zur kalkulierten Antibiotikatherapie vorgelegt werden, der unter Einbindung der Kommission festgelegt wurde.

  5. Antibiotikamonitoring
  6. Entsprechend der Bekanntmachung des Robert Koch-Instituts zur „Festlegung der Daten zu Art und Umfang des Antibiotika-Verbrauchs in Krankenhäusern nach § 23 Abs. 4 Satz 2 IfSG“ soll der Antibiotikaeinsatz fortlaufend dokumentiert, regelmäßig hausintern bewertet und in standardisierter Form an die Koordinatoren gesendet werden.

  7. Sicherheit der Detektion von MRGN
  8. Die Empfehlungen der KRINKO „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ geben eine Definition, welche Erreger und Antibiogramm- Konstellationen als MRGN zu werten sind. In allen Einrichtungen sollten MRGN gemäß dieser Definition korrekt und sicher erkannt werden und gleich definiert sein.

    Es sollen standardisierte Definitionen geschaffen und diese geschult werden, so dass ein sicheres Anzeigen von MRGN in Befunden bzw. sichere Informationsweitergabe an den Behandler und das Hygiene-Team geregelt ist.

  9. Hygienemanagement bei MRGN
  10. In den KRINKO-Empfehlungen zur Prävention von MRGN  sind Hinweise zu den notwendigen Hygienemaßnahmen bei der Detektion der unterschiedlichen MRGN aufgeführt. Diese Empfehlungen sollen in den Hygieneplänen der Krankenhäuser des Netzwerks implementiert werden.

  11. Datenaustausch zu MRGN
  12. Das regionale Vorkommen von MRGN wird gemäß Definition Bundesgesundheitsbl 2013/56:580–583 dargestellt. Dazu wird jährlich ein ÖGD-Report MRGN an das koordinierende Gesundheitsamt und zuständigen Projektkoordinator gesendet. Die Struktur des ÖGD Reports ist fallbasiert; einschließlich 3-MRGN und 4-MRGN für die im Bundesgesundheitsbl genannten Erreger. Es sollen obligatorisch auch Angaben gemacht werden, ob und falls ja, in welchen Bereichen das Haus ein Screening auf MRGN Besiedlung durchgeführt.

  13. Überprüfung des festgelegten Hygienemanagements zu MRGN
  14. Im Rahmen einer Begehung durch das Gesundheitsamt wird analog zum Vorgehen bei MRSA, die Implementation der Festlegungen des Hygieneplans in praxi überprüft. Mindestens zwei Begehungen müssen zur Erlangung des Siegels vorliegen.

  15. Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz  (ÖGD-Report MRSA)
  16. Die teilnehmenden Krankenhäuser setzen die gesetzlichen Forderungen um, die sich aus §§7 und 23 des Infektionsschutzgesetzes ergeben. Die MRSA-Surveillancedaten der einzelnen Kliniken werden jährlich in standardisierter Form an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt.

  17. Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)
  18. Die Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen zur Prävention von MRSA werden im Rahmen der Begehung durch das zuständige Gesundheitsamt vor Ort überprüft.

  19. Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen und Schulungen
  20. Das Ziel ist die Weiterführung von regionalen Netzwerken und der fortlaufende Erfahrungsaustausch der hygieneverantwortlichen Personen mit den Koordinatoren. Hierzu werden in der Region lokale Netzwerktreffen durch die Gesundheitsämter und überregionale Treffen und Veranstaltungen des Projektes durch die Koordinatoren angeboten.


EQS 3

Inhaltlich wurden folgende 10 Qualitätsziele (QZ) definiert und mit bestimmten Qualitätspunkten (QP) bewertet:

QZ Beschreibung Maximale QP
1 Teilnahme an den EUREGIO Qualitätsverbundveranstaltungen 3
2 Innerbetriebliche Schulungen/Fortbildungsveranstaltungen 3
3 MRSA Screening von Risikopatienten 3
4 Typisierung von ausgewählten MRSA 3
5 Umsetzung der der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung) 6
6 Festlegung und Überprüfung eines MRGN  Hygienemanagements 6
7 Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz  (ÖGD-Report MRSA) 3
8 Datenaustausch zu MRGN (ÖGD-Report MRGN) 3
9 Strukturierte hausinterne Begehungen/Pflegebegleitungen 6
10 Surveillancestrukturen 3
11 Personelle Ressourcen 8
  Gesamtpunktzahl (maximale QP) 47

Zur Erlangung der Verlängerung des EQS-1 bzw. EQS-2 müssen mindestens 21 Punkte (70%) erworben werden. Für jedes QZ müssen Punkte erworben werden. Zur Erlangung des EQS-3 müssen zusätzlich die Qualitätsziele 9-11 erfüllt werden; mindestens 30 Punkte (70%) müssen erworben werden. Für jedes QZ 1 11 müssen Punkte erworben werden. Verweis auf externe Website [ausführliche Version als PDF-Dokument]

Qualitätsziele EQS 3: Verstetigung und Hygienefachpersonal
  1. Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen
  2. Auf regionaler Ebene laden die Moderatoren der kommunalen Netzwerke (z.B. Gesundheitsämter) zu diesen Veranstaltungen („Runder Tisch“) ein. Zudem finden auch überregionale Treffen und Veranstaltungen des Projektes EurSafety Health-net statt. An den Veranstaltungen nehmen meist die Hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte oder Hygienefachkräfte der jeweiligen Krankenhäuser teil. Es können Themen wie z.B. MRSA, Netzwerkarbeit, Hygiene und Infektionsschutz allgemein, Antibiotikatherapie, oder ähnliches besprochen werden.

  3. Innerbetriebliche Schulungen/Fortbildungsveranstaltungen
  4. Kontinuierliche Durchführung und Dokumentation hausinterner Schulungen für ärztliche und pflegerische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Vermittlung von Hygienestandards (MRE-Prävention, Händehygiene, etc.)

  5. MRSA Screening von Risikopatienten
  6. Für das erste Qualitätssiegel (EQS-1) wurde ein standardisiertes MRSA-Screening in den teilnehmenden Krankenhäusern implementiert. Der Hygieneplan zum MRSA-Screening (welche Risikopatienten in welchen Bereichen) muss weiterhin den aktuellen KRINKO Empfehlungen entsprechen. Erneut wird anhand der Übermittlung der Anzahl der monatlichen Nasen-Rachen-Abstriche überprüft, inwieweit die Screeningstrategie umgesetzt wird.

  7. Typisierung von ausgewählten MRSA
  8. Das Haus gibt an, in welchen Fällen (z.B. alle Blutkulturisolate)  MRSA-Stämme typisiert werden, um einen Überblick über die molekulare Diversität innerhalb eines Hauses und der gesamten Region zu erhalten.

  9. Umsetzung der der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)
  10. Das teilnehmende Krankenhaus setzt die KRINKO-Empfehlungen zur Prävention und zum Umgang mit MRSA um. Dieses Qualitätsziel wird durch die Gesundheitsämter im Rahmen einer strukturierten infektionshygienischen Begehung überprüft.

  11. Festlegung und Überprüfung eines MRGN  Hygienemanagements
  12. Basierend auf den aktuellen KRINKO-Empfehlungen wird das MRGN-Management in den teilnehmenden Krankenhäusern überprüft (durch die zuständigen Gesundheitsämter im Rahmen einer strukturierten, infektionshygienischen Begehung).

  13. Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz  (ÖGD-Report MRSA)
  14. Die teilnehmenden Krankenhäuser setzen die gesetzlichen Forderungen um, die sich aus §§7 und 23 des Infektionsschutzgesetzes ergeben. Die MRSA-Surveillancedaten der einzelnen Kliniken werden jährlich in standardisierter Form an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt.

  15. Datenaustausch zu MRGN (ÖGD-Report MRGN)
  16. Jährliche Übermittlung eines MRGN ÖGD-Reports an das Gesundheitsamt. Dieser fallbasierte Report dient der Surveillance nosokomialer Infektionen sowie der Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Er umfasst die Erreger und Resistenzen (einschl. 3- und 4-MRGN) gemäß IfSG. Das Haus gibt zudem an in welchen Bereichen ein Screening auf MRGN-Besiedlung durchgeführt wird.

    Zusätzliche Qualitätsziele zur Erlangung von EQS-3

  17. Strukturierte hausinterne Begehungen/Pflegebegleitungen
  18. Durchführung hausinterner Begehungen zur Beobachtung und Bewertung hygienisch relevanter Prozesse im Rahmen der pflegerischen/ärztlichen Tätigkeit. Die Planung, Durchführung und Auswertung erfolgt durch  Audit-Teams, die sowohl allgemeine Prozesse (z.B. Händehygiene) als auch stationsspezifische Aspekte beobachten. Auditierungen finden in regelmäßigen Zeitabständen, anhand einer zuvor vorgeno mmenen Risikoeinstufung der unterschiedlichen Bereiche/Stationen des Krankenhauses, statt.

  19. Surveillancestrukturen
  20. Ziel ist es, einen Überblick über die Surveillancestrukturen der Krankenhäuser in einer Region zu erhalten. Dazu übermitteln die Kliniken die angewandten Methoden zur Surveillance nosokomialer Infektionen.

  21. Personelle Ressourcen
  22. Ziel ist die Bereitstellung von Hygienefachpersonal gemäß der KRINKO Empfehlung „Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“.

    Die teilnehmenden Krankenhäuser ermitteln den Bedarf an Fachpersonal, den status quo sowie ein Konzept zum Erreichen des „Solls“. Zur Erfüllung des Qualitätsziels ist das Erreichen des „Solls“ entscheidend.
Qualitätsziele EQS 4: Transmurale Zusammenarbeit *)
Qualitätsziele EQS 5: Euregional Community Health Care *)

*) Erarbeitung im laufenden Projekt